البيانات الشخصية

الاسم أو الكنية  

الجنس      ذكر  أنثى

مواليد 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31     شهر  يناير فبراير مارس إبريل مايو يونيه يوليو أغسطس سبتمبر أكتوبر نوفمبر ديسمبر   عام  1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

مدة التعاطي بالسنوات  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

مواد التعاطي  الكحل المذيبات الطيارة أدوية بدون وصفة طبية هيرويين ماريجوانا\ حشيش المهدئات المنشطات المهلوسات الأفيون الكوكائين غير ذلك

طريقة التعاطي خلال الفم الحقن التدخين الاستنشاق طرق أخرى

عدد مرات التعاطي  يومياً كل أسبوع في المناسبات

الحال مع العمل  على رأس العمل متقاعد متقاع بتسوية الوضع مفصول من العمل تعديل حال للرجوع

الحالة الاجتماعية أعزب متزوج بواحدة متزوج بواحدة ولها أولاد متزوج بواحدة ولي منها أولاد متزوج بأكثر من واحدة مطلق بدون أولاد مطلق والأولاد معي مطلق والأولاد معها منفصل بدون أولاد منفصل والأولاد معي منفصل والأولاد معها أعزب بوفاة الزوجة توفت الزوجة وأولادها عندي

درجة القرابة أب أم أخ أخت زوجة زوج ابن أبنة صديق قريب رئيسه بالعمل صاحب عمله جاره إمام المسجد معالج

صفة المعالج استشاري طب نفسي استشاري نفسي استشاري اجتماعي ضابط مكافحة أخصائي طب نفسي أخصائي نفسي أخصائي اجتماعي طبيب مرشد ديني مرشد تعافي ممرض أخصائي علاج بالعمل مدرب رياضة

ربط بث مباشر رعاية لاحقة عيادة نفسية جماعات مساندة